인간이면 누구나 겪어야 하는 네 가지 고통(苦痛, duḥkha)을 말한다. 생(生)·노(老)·병(病)·사(死)는 대표적인 고통을 제시한 것일 뿐이고, 이것으로 일체의 고통을 총괄하여 나타낸 것이라고 할 수 있다. 석가모니부처님은 자신을 포함하여 모든 중생이 겪어야 하는 생·노·병·사의 네 가지 고통을 관찰하고, 이것을 궁극적으로 극복하기 위해 출가를 결심하고 마침내 열반에 이르렀다. 이 점에서 사고(四苦)는 불교가 시작된 가장 강력한 동기라고 할 수 있다. 사고와 관련해서 널리 알려진 이야기로는 ‘사문유관(四門遊觀)’ 일화가 있다. 『불본행집경(佛本行集經)』에 따르면, 석가모니가 태자로 있을 적에 동문에서 백발에 허리가 굽은 노인을 보고 늙음을 실감하고, 남문에서 고통에 신음하는 환자를 보고 병에 시달리는 고통을 알았으며, 서문에서 장사 지내는 행렬을 보고 누구나 죽어야 하는 것에 우울해하였다. 그러다 북문에서 수행에 열중하는 출가자를 보고 고통에서 벗어날 희망이 있다며 기뻐하였다고 한다. 『장아함경』 등을 통해 사고의 내용을 살펴보면, 첫째 생고(生苦, jāti-duḥkha)는 모태에 들어가서 나올 때까지의 온갖 고통을 말하고, 둘째 노고(老苦, jarā-duḥkha)는 늙어 갈 때 몸과 마음이 무너지는 고통을 말하며, 셋째 병고(病苦, vyādhi-duḥkha)는 몸을 이루는 사대(四大: 지·수·화·풍)가 조화를 이루지 못하여 받는 고통을 말하고, 넷째 사고(死苦, maraņa-duḥkha)는 오온(五蘊)이 무너지고 흩어져 수명이 다하며 겪는 고통을 말한다. 불교인에게 사고의 의미는, 석가모니가 성도(成道) 후에 출가한 동기에 대해 『중아함경』에서 “내가 출가한 것은 병듦이 없고, 늙음이 없고, 죽음이 없고, 근심 걱정이 없고, 지저분함[穢污]이 없는 가장 뛰어나고 안온한 열반을 얻기 위해서였다.”라고 말한 것에서 찾을 수 있다. 사고는 인간이면 누구나 겪어야 하는 고통이고, 이 고통에서 자유로워지는 길을 찾는 것이 불도를 수행하는 목적이며, 이 고통에서 벗어나는 것이 불교의 궁극적 경지이기 때문이다.